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Nombre del Padre/Guardián
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First Name
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Teléfono
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(###)
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Correo Electrónico
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Nombre del Niño
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Fecha de nacimiento del niño
MM
DD
YYYY
Su hijo tiene un diagnóstico?
*
Si
No
Si es así, por favor liste los diagnósticos :
Su hijo(a) ya está recibiendo servicios del Centro Regional del Inland (como terapia o instrucción especializada)?
Si
No
Si es así, Quién es su encargado(a) de caso del Centro Regional?
Su hijo tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria? Si es así, por favor enumérelos:
*
Dé una breve descripción de los antecedentes de alimentación de su hijo (cómo fue la introducción de sólidos, biberón y/o fueron amamantados? Reflujo? Le preocupa el aumento de peso/gráfico de crecimiento? Sondas de alimentación anteriores? Dificultad para hacer la transición a los alimentos sólidos?)
*
Está su hijo seguro al comer alimentos sólidos? (Sin episodios frecuentes de náuseas, tos o asfixia con alimentos o líquidos)
*
Si
No
Si es no, por favor de explicar:
Cuál es la lista actual de alimentos de su hijo (alimentos que come el 80% del tiempo o más)? Sea específico, liste los tipos o marcas de alimentos (por ejemplo, Nuggets de pollo, pechuga de pollo desmenuzada, etc.). Escriba NINGUNO si su hijo no come ningún alimento dentro de ese grupo de alimentos.
Frutas:
*
Verduras:
*
Proteínas:
*
Carbohidratos/almidones:
*
Líquidos:
*
Cuánto tiempo se sienta su hijo a la hora de comer?
*
3-5 minutos
5-10 minutos
Durante toda la comida
No se sientan!
¡Gracias! ¡Nos pondremos en contacto en breve con más información!